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CTS du SIAO 95 : l’accès aux soins des personnes en situation de précarité au cœur des échanges du 2 décembre 2021

Le SIAO 95 a animé, à l’Hôtel d’Agglomération de Cergy-Pontoise, une Coordination Territoriale Semestrielle (CTS) autour de la question « Quels partenariats entre le secteur AHI et les places médico-sociales dédiées au public en situation de précarité dans le Val-d’Oise ? ».

Préoccupation majeure du secteur AHI, la problématique de l’accès aux soins des personnes vulnérables a été exacerbée par la crise sanitaire.

2021 a vu le lancement de nouvelles actions dans le département du Val-d’Oise (dispositifs d’aller vers, ouverture de places en Lits d’Accueil Médicalisés (LAM) et Lits Halte Soins Santé (LHSS)) souvent portées par le secteur médico-social. Ces nouveautés sont venues compléter d’autres dispositifs déjà existants (consultations avancées EMIL, EMPP, PASS, CMPP, places en Appartements de Coordination Thérapeutique (ACT) et en résidence accueil…)

Dans ce contexte, la construction de partenariats et d’articulations entre le secteur AHI et les dispositifs médico-sociaux dédiés devient un enjeu majeur, permettant d’assurer une continuité et une cohérence dans les projets d’accompagnement et les réponses apportées à ce public spécifique qui, à bien des égards, est commun.

La CTS a démarré par une contextualisation de la thématique par le SIAO 95 sur les diverses problématiques dans le Val-d’Oise (préoccupation majeure, difficultés des structures médico-sociales pour réorienter les personnes, une fois soignées, vers des structures de l’AHI et inversement).

L’échange s’est ensuite orienté vers les objectifs de la CTS en questionnant le modèle partenarial qui pourrait émerger : simple articulation entre acteurs ou bien création d’une coordination formalisée dédiée… différentes possibilités ont été mises sur la table. De façon analogue, ce questionnement n’est pas anodin et demeure partagé par les hautes autorités : le récent rapport IGAS sur les modalités de fonctionnement des SIAO franciliens ainsi qu’une instruction à venir relative à l’évolution des missions du SIAO vont dans le sens de la recherche d’une complémentarité plus marquée avec le champ sanitaire.

2 citations importantes à retenir de ce rapport IGAS :

« Il conviendra aussi de définir la place des SIAO dans la régulation régionale qu’envisage de mettre en place l’ARS concernant l’accès aux dispositifs sanitaires spécifiques pour les personnes sans domicile fixe (notamment lits halte soins santé ou lits d’accueil médicalisés). »

« Des liens plus spécifiques sont également à renforcer avec des secteurs qui doivent agir en complémentarité tel le secteur du sanitaire et du médico-social.  »

Orientations stratégiques des services de l’État

 

DDETS 95
Karine ROUAULT CHARTON – Cheffe du Pôle Hébergement et Protection

Dans le cadre de la réforme de l’organisation territoriale de l’État, la DDETS 95, a rappelé l’importance de la poursuite de la politique du Logement d’abord : le logement n’est pas seulement un lieu de vie privé, mais devient un tremplin pour l’amélioration significative de la qualité de vie, de la santé et du début de la création d’un parcours d’insertion sociale.

La DDETS 95 a présenté l’évolution de l’offre de ces derniers mois :

  • elle a travaillé sur la réintroduction de la fluidité dans les dispositifs financés et invite les partenaires à mettre à jour les dossiers SIAO et SYPLO ;
  • forte augmentation du nombre de places en hébergement d’urgence et absence de fermeture des places hiver (fin de la gestion au thermomètre avec une reconstitution du parc pour les places qui fermeraient) ;
  • forte augmentation des nuitées hôtelières depuis 2020 et lancement des PASH permettant l’accompagnement social des ménages à l’hôtel.

Bien qu’ayant insisté sur l’évolution qualitatif et quantitatif, la DDETS 95 précise que cela ne signifie pas pour autant que les difficultés ont été estompées. Elle appelle à une certaine vigilance pour les personnes en situation de grande vulnérabilité et plus largement auprès du public à la rue.

Un point a été fait sur les derniers appels à manifestations d’intérêt de la DIHAL, s’inscrivant dans la stratégie pauvreté et la politique du Logement d’abord et mis en place dans le Val-d’Oise :

  • la mise en œuvre accéléré du logement d’abord sur le territoire de la CACP (Communauté  d’Agglomération de Cergy-Pontoise) ;
  • la création du dispositif Un nouveau Toi(t), de l’association Aurore, pour les personnes en situation de grande vulnérabilité.

Par rapport à la thématique de la santé, la DDETS 95 s’interroge sur l’adaptabilité de la politique du Logement d’abord avec certaines situations sanitaires complexes. C’est pourquoi, elle insiste sur la nécessité de travailler sur les axes d’insertion, tout en créant du lien sur le secteur sanitaire avec notamment le Ségur de la Santé qui vient compléter les dispositifs de la préfecture.

ARS Île-de-France, délégation départementale du Val-d’Oise
Patricia LAMARRE – Attachée d’Administration de l’État de l’ARS IDF délégation du Val-d’Oise

L’ARS 95 a tout d’abord présenté un état des lieux de la santé et de la précarité, à travers des indicateurs départementaux :

  • le Val-d’Oise est le second département francilien, après la Seine-Saint-Denis, présentant le taux de pauvreté le plus élevé (16,6% de la population) tout comme le taux de chômage chez les jeunes (1 jeune sur 4 de moins de 25 ans est sans emploi) ;
  • sur le volet sanitaire et démographique, le Val-d’Oise est en deçà de la moyenne nationale (espérance de vie inférieure en moyenne d’1 an pour les hommes et de 7 mois pour les femmes, mortalité infantile de 4‰ sur le département contre 3,5‰ de moyenne nationale, plus forte prévalence de diabètes, maladies cardio-vasculaires, respiratoires…) ;
  • le Val-d’Oise est le département francilien ayant le plus fort indice de fécondité (2,32 enfants en moyenne par femme), mais aussi celui ayant le plus de familles monoparentales (10,3% au sein de la population) avec malheureusement des problématiques liées à la mortalité infantile et à des pathologies de grossesse qui subsistent.

L’ARS 95 a également dressé un portrait de l’offre existante sur son territoire avec notamment (liste non exhaustive) :

  • les établissements sanitaires (centres hospitaliers, permanences d’accès aux soins) ;
  • les offres communales, à savoir les centres municipaux de santé, les PASS ambulatoires, les Equipes Mobiles Psychiatrie Précarité… ;
  • les établissements médico-sociaux avec :
    • les structures dédiées aux personnes âgées et handicapées (compétences du Conseil Départemental) d’une part ;
    • d’autre part, celles dédiées aux personnes en difficulté spécifiques (qui sont le sujet de la CTS : les 90 places en Appartements de coordination Thérapeutiques (ACT) gérés par 3 opérateurs dans le Val d’Oise, les 25 places de Lits d’Accueil Médicalisés (LAM), les 25 places de Lits Halte Soins Santé (LHSS opéré par ESPERER 95) mais aussi les 6 Centres de Soins et d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) et l’unique CAARUD du département (Centre d’Accueil, d’Accompagnement et de Réduction des Risques pour Usagers de drogues).

L’ARS a ensuite présenté ses axes stratégiques, en commençant par la présentation du PRAPS 2 (Programme Régional d’Accès à la Prévention et aux Soins des personnes les plus démunies). Ce programme définit et organise la mise en œuvre des priorités de la politique régionale de santé, en mettant l’accent sur les populations les plus précaires. Pour ce faire, l’ARS 95 s’appuie sur l’accompagnement personnalisé, le renforcement de l’accès aux soins ainsi que les parcours de santé.

Différentes priorités sont déjà identifiées sur le territoire : l’accès aux droits, l’aller vers, les sortantes de maternité sans abri, la santé mentale, les informations sur les dispositifs de prévention et de soins…

Dans ce cadre, l’ARS a déjà lancé différents appels à candidatures :

  • un ACT Hors-Les-Murs de 15 places, remporté par l’association Aurore ;
  • des Lits Halte Soins Santé mobiles et de jour ;
  • un appel à projet pour la création d’équipes mobiles santé précarité (ESMSP) et un autre pour des équipes spécialisées de soins Infirmiers Précarité (ESSIP), actuellement en cours d’instruction.

La Délégation départementale du Val d’Oise de l’ARS a conclu son intervention sur une note positive : ces dernières années ont permis des avancées (création de structures médico-sociales nouvelles sur le département, mise en place d’équipes mobiles qui ont permis d’aller vers les personnes dans les centres d’hébergement, dans les structures…) Les appels à projets de 2022 viendront compléter ces dispositifs.

L’agence est à l’écoute et invite les partenaires à faire des retours pour affiner les futurs projets, selon les besoins des acteurs du secteur AHI et du médico-social.

Fonctionnement des dispositifs spécifiques au sein du parcours d’accès au logement

Les quatre intervenants ont présenté leurs structures ainsi que leurs modalités d’admission :

Résidence Accueil « L‘Écluse », Fondation des Amis de l’Atelier
Nicole ESPEILLAC – Directrice de la Résidence 

La Résidence Accueil « L‘Écluse » à Éragny-sur-Oise (30 places sur le département dont 30% sur orientation du SIAO) propose des logements privatifs pour des adultes en situation de handicap psychique avec un dispositif de soutien médico-social.

Les résidents sont principalement accompagnés par des Service d’Accompagnement à la Vie Sociale (SAVS) ou des Service d’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés (SAMSAH), ce qui est un prérequis pour l’admission ainsi qu’un suivi par un médecin psychiatre.

La spécificité du dispositif :

  • la redevance : il s’agit d’un loyer à payer mais sans bail (contrat de location qui n’est pas limité dans le temps) ;
  • niveau d’autonomie : il doit être suffisant pour habiter seul dans son logement (autogestion de l’habitat et des tâches ménagères).

Les candidatures sont traitées en commission d’admission. Un comité de suivi sera mis en place début 2022. Il y a un projet d’ouverture d’autres résidences accueils sur le département.

Il a été souligné que « la coordination avec les partenaires du logement et de l’insertion fonctionne très bien et permet aux résidents de travailler à leur prise d’autonomie dans leur logement, tout en se sentant sécurisés. »

La différente régulation de ces 30 places permet un partenariat entre le SIAO, l’État, la communauté des communes. Si la résidence accueil a pu ouvrir, c’est grâce au partage de connaissances. Par ailleurs le regard croisé de tous les partenaires du territoire est essentiel pour construire le projet et donner aux personnes leurs chances et places dans le dispositif.

Lits d’Accueil Médicalisés (LAM) Wangari Maathai, Groupe SOS
Isabelle OLRY – Directrice adjointe du LAM 

Les Lits d’Accueil Médicalisés (LAM) Wangari Maathai du Groupe SOS (25 places) ouverts en octobre 2021 à Osny, accueillent des personnes majeures sans domicile fixe, quelle que soit leur situation administrative, atteintes de pathologies lourdes et chroniques, irréversibles, séquellaires ou handicapantes pouvant engendrer une perte d’autonomie et ne pouvant être prises en charge dans d’autres structures. L’orientation se fait sur prescription médicale et après avis d’une commission d’admission.

Les missions principales sont de prodiguer des soins médicaux et paramédicaux adaptés, mettre en place un accompagnement social personnalisé, et plus globalement d’accompagner la personne dans son projet de vie. Il favorise l’autonomie et permet la stabilisation des personnes dans un lieu sécurisant et rassurant.

Les demandes d’admission sont à transmettre par mail ou courrier à l’établissement. Selon les places disponibles, une commission d’attribution se réunit afin d’examiner les dossiers et émet un avis en fonction de l’adéquation entre les besoins de la personne et les missions du LAM.

L’établissement est amené à être en lien avec les partenaires pour apporter des précisions et statuer sur des décisions d’admission  immédiates ou dans un délai convenu avec les partenaires.

Lits Halte Soins Santé (LHSS), ESPERER 95
Frédéric DUCAUROY – Directeur du Pôle Hébergement Social

Les Lits Halte Soins Santé (LHSS) à Pontoise gérés par ESPERER 95, sont les 25 premières places de ce dispositif ouvertes sur le territoire. La structure accueille des personnes majeures sans domicile fixe, quelle que soit leur situation administrative, ne pouvant être prises en charge par d’autres structures, dont la pathologie ou l’état général, somatique ou psychique, ne nécessite pas une prise en charge hospitalière ou médico-sociale spécialisée mais est incompatible avec la vie à la rue. Elles ne sont pas dédiées à une pathologie donnée.

L’orientation se fait sur prescription médicale et après avis d’une commission d’admission (étude du dossier complet faisant apparaître un bilan social et un bilan de santé).

Les notions de temporalité et de fluidité sont identifiées par la structure, comme cruciales pour son bon fonctionnement. Les LAM et LHSS vont répondre à un besoin identifié du territoire, mais certaines demandes émanent déjà d’autres départements. Face à cette embolisation et au faible volume de places, un travail partenarial autour de la fluidité, en amont comme en aval, est nécessaire pour répondre au besoin d’accompagnement initial et éviter les remises à la rue.

Appartements de Coordination Thérapeutique (ACT) Bords de l’Oise, Aurore
Marc RUELLE – Directeur d’activités Val-d’Oise d’Aurore

Les places en Appartements de Coordination Thérapeutique (ACT) Bords de l’Oise ont été présentées par l’association Aurore qui gère 45 places (la moitié du parc départemental).

Il s’agit d’une structure médico-sociale proposant un hébergement et un accompagnement psycho-médico-social pour des personnes atteintes de pathologies chroniques lourdes et en grande précarité. L’objectif est de pouvoir accompagner ces personnes jusqu’à l’autonomie nécessaire aux soins, à une réinsertion socio-professionnelle et vers un logement ou une orientation adaptée à leur situation.

Les modalités d’admission sont basées sur « l’étude du dossier médical (à télécharger sur le site de la FSH), à transmettre au secrétariat des ACT avec un rapport social et un compte-rendu médical récent. Chaque demande reçoit une réponse avisée. »

L’association Aurore a mis en avant le fait que la spécificité de l’ensemble des dispositifs médico-sociaux repose sur les aspects pluridisciplinaires, et qu’il y a une vraie plus-value à croiser les regards entre le médical et le social mais aussi entre les différents acteurs/partenaires.

Les ACT étant déjà présents sur le département depuis plusieurs années, l’expérience d’Aurore sur le territoire leur a permis de dresser deux besoins :

  1. La nécessité d’un guichet unique afin d’éviter un « millefeuille administratif » en centralisant les demandes (actuellement, 200 personnes sont en attente d’une place en ACT).
  2. Le besoin d’une coordination, afin de comprendre les différents dispositifs et les difficultés de chaque secteur (AHI / places médico-sociales). L’association indique que cette coordination pourrait être portée par le SIAO et que la présence du corps médical aurait un fort intérêt, permettant d’accélérer la fluidité. Un tel fonctionnement, obligatoire pour permettre une prise en charge plus efficace, permettrait par ailleurs une photographie du territoire plus croisée et moins sectorisée.

Pour résumer, les 4 intervenants ont mis en avant le manque de passerelles intersectorielles ainsi que les besoins de fluidité entre dispositifs. Différentes pistes ont été évoquées : mise en place d’un guichet unique dans le Val-d’Oise (actuellement chaque personne envoie un dossier identique auprès de chaque structure), nécessité d’une coordination entre les deux secteurs …

Quelques interventions de la part de la salle prenant la forme de questions/réponses

PASH 95 : avec 8 000 personnes mises à l’abri dans les hôtels du Val-d’Oise, la question des sorties est épineuse. Mais au-delà de ce constat, il y a un besoin de coordination/croisement  de regards sur les questions sanitaires : les travailleurs sociaux se retrouvent seuls et sans réponse face à des situations pour lesquelles l’accès au soin peut être difficile. Certains travailleurs sociaux aimeraient avoir accès à des interlocuteurs du champ sanitaire identifiés. Il y a un réel intérêt pour l’appel à projets concernant les équipes mobiles.

Réponse de l’ARS 95 : la problématique repose sur les partenariats qui ne sont pas formalisés entre les acteurs ou suivis par des actions. L’ARS reste à l’écoute des acteurs du territoire afin d’améliorer la coordination, permettre à la notion de parcours de faire sens et d’apporter une solution pour les personnes en demande. Il faut que des échanges soient faits entre les partenaires.

Hôpital d’Eaubonne : le manque de personnel référent sur les parcours du public et le manque d’interconnaissances sur les dispositifs des deux secteurs posent problème. Au sein des hôpitaux, la mise en place de commissions situations complexes est rendue difficile par manque d’interlocuteurs spécialisés et/ou identifiés sur ces situations. À l’hôpital ils se retrouvent très souvent démunis pour faire sortir des personnes sans solution d’hébergement. Donc ils sont bien sur favorables à une meilleure coordination.

Aurore : Dans les ACT, il y a des difficultés à faire sortir les personnes dont l’état de santé s’est stabilisée (par exemple, certaines personnes sont présentes depuis 5 ans, stabilisées et avec un emploi). D’où l’intérêt de faire une coordination en lien avec le SIAO 95.

Réponse de la DDETS 95 : Les problématiques identifiées ou points de blocage doivent être remontés à la DDETS 95.

Aurore : l’association Aurore a mis en place avec le SIAO 95 un protocole expérimental permettant un transfert du public dans le but d’améliorer la fluidité intersectorielle. Les résultats de cette expérimentation feront l’objet de remontées auprès de la DDETS 95 et de l’ARS 95.

ESPERER 95 : il y a un vrai intérêt à réfléchir à ce système de guichet unique dans le Val-d’Oise. Pour les travailleurs sociaux, la présence à l’heure actuelle de guichets multiples entraîne une importante complexité. Un seul canal d’orientation existe dans d’autres départements.

Par ailleurs, bien que la création des LHSS et LAM soit à saluer, les 25 places ne seront pas suffisantes au regard de la demande.

LHSS (ESPERER 95) : le dispositif a déjà fait l’expérience de cette complexité administrative : beaucoup de dossiers ont été écartés car mal fichés. L’avantage de commissions d’admissions partagées entre le corps médical (médecins) et professionnels de l’hébergement/logement est d’avoir un socle commun d’expertise. Cela permet de mieux orienter les dossiers et d’affiner les situations.

ESPERER 95 : Il y aurait une plus-value à avoir des ETP médicaux dans les structures d’hébergement. Aujourd’hui, les travailleurs sociaux se retrouvent parfois à la limite de ce qui est autorisé dans le cadre de leurs missions (distribution de médicaments par exemple). Or, si toutes les structures d’hébergement pouvaient avoir 1 ou 0,5 ETP infirmier et être mieux équipées, ce serait un grand levier d’accès aux soins pour le public en besoin.

Réponse de la DDETS 95 : la DDETS 95 répond que les structures d’hébergement n’ont pas été conçues en ce sens. Elle indique que cette carence trouverait sa réponse dans l’accès équitable aux structures médicales de droit commun et qu’une personne ayant besoin de soins à domicile pourrait avoir recours à une infirmier(e) libéral(e)…

Les services déconcentrés de l’État pensent également que la présence d’infirmiers dans les structures n’est pas la solution idéale (beaucoup de situations différentes et complexes au-delà de ces problématiques). Néanmoins, il pourrait être plus pertinent de réfléchir à un dispositif flexible et de relais afin que toutes les autres structures puissent en bénéficier.

Réponse de l’ARS 95 : la création des équipes mobiles devrait apporter une solution à ce type de public. Il sera pertinent d’en dresser un bilan sur son fonctionnement à l’avenir. L’agence a bien conscience que certaines personnes en précarité ne sont malheureusement pas acceptées dans certaines structures médicales de droit commun : elle sait qu’il s’agit d’une réalité à l’heure actuelle.

LHSS (ESPERER 95) : la structure rappelle qu’il y a effectivement un flux non négligeable de personnes malades dans les dispositifs d’hébergement classique et qu’il ne manque parfois pas grand-chose pour que ce public puisse être soigné (la visite d’infirmier et/ou de médecins de temps en temps serait très bénéfique). Il pourrait être judicieux de faire venir des infirmier(e)s libéraux mais toute la problématique autour de la rémunération de ces personnels, du codage et de la nomenclature des médicaments (non remboursés) crée des difficultés supplémentaires.

Conclusion

Il y a donc des besoins identifiés, mais des réponses limitées à l’heure actuelle : le cloisonnement de l’AHI et des structures médico-sociales spécifiques ne permet pas la mise en place d’un travail conjoint, sur ce public commun. En ce sens, l’ensemble des acteurs ont unanimement souhaité une perméabilité entre les deux secteurs afin d’améliorer la fluidité de leurs dispositifs en favorisant les sorties/entrées.

Concernant la régulation des places, aujourd’hui le SIAO 95 rappelle qu’il doit assurer une équité de traitement pour toutes les demandes du Val-d’Oise. À ce titre-là, le système de critères de priorisation et de régulation est défini par les services de l’État : ainsi, aujourd’hui une personne sortante d’une place médico-sociale n’a pas de priorité par rapport à une autre. Il s’agit d’une question d’arbitrages et d’un sujet sur lequel il faudra échanger avec l’État.

Par rapport à cette question, la DDETS 95 répond que concernant les structures naissantes, elle devra réinterroger les besoins en vue d’améliorer leur fluidité : il s’agira de savoir si les personnes sont au bon moment et au bon endroit dans les structures. Elle rappelle que les critères de priorisation sont conçus pour évoluer ou être repensés. Il est temps, aujourd’hui, par rapport à ces différentes offres médico-sociales, que le SIAO 95, l’ARS 95 et la DDETS 95 travaillent ensemble sur ces questions.

L’ARS 95 a également abonder en ce sens, indiquant qu’une fois les personnes en places médico-sociales stabilisées et rétablies, elles devront relever du SIAO 95 et qu’il y a donc évidemment un intérêt à formaliser les sorties.

Ainsi, tout en étant réceptifs aux échanges, la DDETS 95 et l’ARS 95 ont pris acte des différents débats et des remontées de terrain qui leur ont été faites. Des évolutions peuvent être espérées (et sont fortement attendues). L’émulsion créée autour de cette thématique laisse donc présager la formalisation prochaine d’une relation partenariale davantage aboutie.

Cette rencontre, organisée dans des conditions sanitaires renforcées, a réuni plus de 80 partenaires issus de 33 organisations.

Pour plus d’informations :

  • retrouvez le support de présentation projeté de cette Coordination territoriale, en cliquant ici ;
  • téléchargez le livret de présentation des 4 dispositifs présentés, en cliquant ici.

Livre Blanc « Impacts et Enjeux de la COVID 19 sur le secteur AHI du Val-d’Oise en 2020 »

Ce livre blanc a été élaboré dans le cadre des Coordinations Territoriales Semestrielles (CTS) du SIAO 95. Ces rencontres ont pour vocation de réunir l’ensemble des acteurs du secteur AHI du Val-d’Oise autour de thématiques fortes centrées sur l’actualité du secteur et de favoriser les échanges d’expertise, les partages d’expérience et de pratiques ainsi que l’émergence de problématiques afin de réfléchir aux solutions qui peuvent y être apportées.

2020 a été une année historique pour le secteur de l’hébergement et du logement. La crise sanitaire a fortement impacté l’accompagnement des publics, les pratiques professionnelles des intervenants sociaux et le fonctionnement des différents organismes.

Afin de mesurer l’incidence de cette crise sur les personnes accompagnées et les organisations, telle que perçue par les acteurs du Val-d’Oise et d’animer la réflexion collective, le SIAO 95 a organisé une CTS dans un format inédit autour de plusieurs modalités d’échange :

Le choix des thématiques

Trois thématiques fortes ont été identifiées. Elles regroupent les principales difficultés révélées par le contexte sanitaire :

  • la mise à l’abri des personnes isolées ;
  • l’aide alimentaire pour les personnes vulnérables ;
  • les problématiques de santé pendant la crise sanitaire.

Nous avons fait le choix de les approfondir à partir des réalités observées par les acteurs de terrain.

Une forte mobilisation des acteurs du territoire

Cette CTS a mobilisé 98 partenaires associatifs, acteurs de la veille sociale, gestionnaires de structure, collectivités territoriales et personnes accompagnées, ainsi que la DDETS 95, le Conseil Départemental du Val-d’Oise et l’ARS d’Île-de-France.

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COVID19 : ACTUALITÉS DU SECTEUR AHI

Retrouvez toutes les informations qui nous parviennent sur l’organisation de la veille sociale et de la santé, ainsi que l’actualité des partenaires et associations pendant cette période de crise sanitaire.

Plateformes et parcours d’accompagnement : Retours sur une Coordination Territoriale du SIAO 95 riche en échanges et réflexions

 

Pour sa deuxième Coordination Territoriale de l’année, le 7 novembre à Persan, le SIAO 95 mettait à l’honneur les plateformes et parcours d’accompagnement. Mises au goût du jour par des politiques ciblées comme le Plan Logement d’Abord mais aussi omniprésentes dans l’économie et la vie courante, les plateformes peuvent prendre une grande variété de formes, d’où une difficulté à les définir donc à les mettre en place. Le SIAO 95 proposait de créer, le temps d’une matinée, un espace de réflexion et d’échanges sur les modèles et leurs réalisations. Participaient à cette rencontre Jean-René Loubat, spécialiste des modes d’organisation dans le médico-social (en tant que psychosociologue, docteur en sciences humaines, consultant et formateur), Léa Loubier, cheffe de projet « Hébergement et Accès au Logement » à la DIHAL, Adrien Bréger, chargé de mission sur le travail social et la participation à la Fédération des Acteurs de la Solidarité et Maxence Delaporte, directeur opérationnel à Interlogement 93.

Une transition vers la désinstitutionalisation

Jean-René Loubat avait la charge d’introduire la coordination, en donnant un éclairage sur les concepts essentiels et le contexte d’émergence des plateformes dans le secteur médico-social. Les changements d’orientation au profit de l’organisation en plateforme sont le signe d’une véritable transformation du secteur. Le modèle reposant sur les Etablissements et Services Sociaux et Médico-sociaux (ESSMS) qui a prévalu jusqu’alors est contesté au plus haut niveau (lire pour exemple le rapport Devandas-Aguilar de l’ONU sur la prise en charge du handicap en France). Les orientations stratégiques encourageant l’ambulatoire dans la santé, le placement à domicile dans la protection de l’enfance, les CHRS hors les murs … sont autant de manifestations d’une forte volonté de désinstitutionalisation, au profit de modes d’organisation plus ouverts, plus souples et moins coûteux. La prise en charge des publics, classés en catégories et placés dans des établissements fermés, a un effet ségrégatif, éloignant les personnes du droit commun et de la société, plutôt que de rendre celle-ci plus inclusive. Ce modèle ne parait en outre plus compatible avec les grandes mutations sociétales à l’œuvre depuis l’après-guerre. On assiste en effet à une montée en puissance de l’individu (au détriment du collectif) et de l’affirmation de son pouvoir d’agir. Les ESSMS, à contre-courant de cette aspiration, imposent aux personnes leurs règles de fonctionnement et leur rythme. Les changements démographiques, économiques et politiques poussent aussi à revoir le modèle. Avec des besoins en constante augmentation pour le poste solidarité (du fait du vieillissement de la population et de l’augmentation de la précarité) d’un côté, la volonté de maîtrise des dépenses publiques et de réduction de l’intervention de l’Etat de l’autre, les ESSMS sont jugés trop onéreux et insuffisamment performants. L’immobilisation dans des locaux coûte cher (prix de l’immobilier, entretien des locaux, frais engendrés par les régulières mises aux normes…). Ce choix d’organisation entraîne une complexification croissante de l’offre de services génératrice de surcoûts par la redondance de compétences au sein de plusieurs entités et financements, tout en en compliquant les voies de recours pour les personnes.

Les atouts du modèle plateforme

Le mode d’organisation en plateforme apparaît alors comme une alternative séduisante, en capacité de répondre aux critiques du système ancien et aux aspirations nouvelles. La plateforme se caractérise par une structure horizontale et modulable, se présentant comme une palette de services indépendants, mis en relation par une entité coordinatrice. Il n’y a donc pas de limite fixée sur la diversité, le degré de spécialisation et la localisation de ces services. La segmentation et la spécialisation des différentes compétences seraient facteur d’accroissement du niveau de performance global et offriraient en outre des garanties en termes de protection de la vie privée. La grande plasticité de ce mode d’organisation comporte de nombreux avantages dans le champ précis de l’accompagnement social. Elle permet de « déformater » l’accompagnement et pourrait aider à sortir du fonctionnement par filières, dans lequel les caractéristiques des dispositifs semblent trop souvent prévaloir sur les besoins des personnes. On tendrait vers un accompagnement « à la carte », co-construit avec la personne donc plus à même d’emporter son adhésion. Cette logique permet fondamentalement de renverser l’optique en mettant le droit des personnes en préalable et replace l’accompagnement dans une perspective de droit commun. Enfin, le choix d’une structure adaptable et non fixe parait pertinent dans une recherche d’optimisation des ressources. Pour que ces bénéfices se concrétisent néanmoins, différents principes doivent être respectés. Ceux-ci se réfèrent à l’approche « case management » utilisée pour théoriser la fonction de coordination par M. Loubat. Le rôle du coordinateur consiste à servir d’interface entre la personne et des prestataires aux différentes compétences. Il est interlocuteur privilégié et facilitateur de parole pour faire exprimer par la personne ses propres besoins et attentes de l’accompagnement. Il doit ensuite sélectionner parmi l’offre de services les plus adaptés pour répondre aux objectifs. La fonction de coordination ne peut donc en principe pas être portée par un prestataire d’accompagnement qui deviendrait alors « juge et partie ». Enfin il assure le suivi et l’évaluation du projet au cours du temps, en adaptant le contenu, les modalités et le rythme si nécessaire, en fonction de l’évolution des besoins.

Modélisation des plateformes d’accompagnement dans le cadre de la stratégie Logement d’Abord

La philosophie Logement d’Abord impose de changer les conceptions et les pratiques dans l’accompagnement social. Elle pose en effet le droit en préalable (d’abord le logement !) dans une démarche d’aller-vers. Elle encourage le développement de solutions dans le droit commun plutôt que la prolifération de filières spécifiques, cloisonnées et aux critères rigides, qui génère ruptures, exclusion et non-recours. La plateforme est le mode d’organisation retenu pour répondre aux enjeux de l’accompagnement dans l’accès au logement dans la stratégie Logement d’abord et son Plan quinquennal. Léa Loubier présentait les travaux de réflexion de la DIHAL sur la modélisation de plateformes, issus des expérimentations dans les territoires de mise en œuvre accélérée du Plan Logement d’Abord (PLDA). La plupart des projets ont en commun un pilotage fort de l’Etat et/ou des collectivités et l’intégration plutôt harmonieuse aux circuits existants. On observe une forte implication des acteurs classiques, notamment les SIAO, reconnus dans leur pratique de la coordination. La fonction de coordination dans la plateforme d’accompagnement s’exerce par mutualisation de compétences dans des équipes pluridisciplinaires, ou passe par des espaces de concertation (instances partenariales nouvelles ou préexistantes). Quelle que soit la formule choisie, la coordination apparaît comme une fonction à part entière, avec en général a minima un poste dédié. L’échelle d’intervention et la coopération entre financeurs sont décisives. Les difficultés de collaboration entre porteurs de compétences limitent bien souvent les ressources à un seul type de financement et les projets à une échelle expérimentale. Ainsi, en dépit de l’ambition universaliste de la stratégie logement d’abord, des moyens réduits et peu diversifiés amènent les acteurs à concentrer leurs efforts sur des publics ou problématiques ciblés.

Les acteurs de terrain se questionnent bien sûr eux-mêmes sur les modèles de plateformes dont leur revient la mise en place effective. Quelles sont les conditions pour faire émerger les synergies nécessaires à la réussite d’une plateforme, partant des partenaires et des problématiques dans un contexte donné ? La Fédération des Acteurs de la Solidarité a invité ses adhérents dans la région de Toulouse à définir ensemble leur modèle théorique de plateforme d’accompagnement. Adrien Bréger restituait une synthèse de leurs travaux de réflexion.

Le groupe de travail a imaginé la création d’« espaces ressource » faisant se rencontrer les personnes et acteurs de l’accès au logement, afin de favoriser la mobilisation directe de ces acteurs en réponse aux besoins. Les professionnels de l’accompagnement y sont chargés de rendre cette interaction la plus fructueuse possible, en coopérant sur trois axes essentiels : l’aller-vers, l’accompagnement dans le logement et la polyvalence (relais avec les autres professionnels généralistes et en charge d’autres dimensions que le logement). Au-delà de la fonction d’évaluation des situations et de la définition d’un projet d’accompagnement vers le logement, ces espaces pourraient accueillir des actions collectives et seraient aussi un lieu d’information sur la vie de quartier, afin de faciliter l’appropriation du logement mais aussi de son environnement. Ces actions permettraient ainsi des échanges sur d’autres dimensions que le logement (culture et loisirs, emploi, prévention, etc). Les membres du groupe de réflexion ont décliné ce modèle pour différentes problématiques. Pour chacune d’elles, ils ont tenté d’identifier les acteurs à impliquer, les moyens à mutualiser et les outils ou solutions à déployer.

Enfin, pour compléter le tour d’horizon sur les plateformes d’accompagnement, l’illustration par une réalisation concrète semblait essentielle. Maxence Delaporte était invité à partager son expérience dans la mise en œuvre d’une plateforme territorialisée d’accompagnement, dans le cadre de la réponse à l’appel à manifestation d’intérêt lancé par la DIHAL. Interlogement 93, en tant que porteur du SIAO de Seine-Saint-Denis, y organise l’accès au logement direct de ménages associé à un accompagnement global financé par le Conseil Départemental (mesures ASLL). Les ménages éligibles sont définis comme prioritaires au relogement au sens de la loi Egalité et Citoyenneté (personnes à la rue ou hébergés). Le seul critère restrictif est la situation administrative, et non les ressources. Les ménages sont sélectionnés par tirage au sort via leur demande SI-SIAO pour intégrer des logements captés sur différents contingents (préfectoral, bailleurs sociaux, Action Logement).

A partir de là commence l’accompagnement si le ménage y consent (libre adhésion), opéré par Interlogement 93. Il s’agit d’un accompagnement global renforcé (1 ETP pour 15 suivis) par un travailleur social devenant référent et relais auprès des autres professionnels sociaux et bailleurs. Le ménage est ainsi accompagné dans le choix, l’installation et l’aménagement, puis dans ses premiers mois d’appropriation de son logement. Les baux sont directs ou glissants selon la situation de ressources des ménages. Un fonds de solvabilisation est par ailleurs prévu pour soutenir les ménages aux ressources insuffisantes ou incertaines. Enfin, un fonds de garantie couvre les risques locatifs auprès des bailleurs. Maxence Delaporte s’est félicité de premiers résultats prometteurs, qu’il attribue notamment à l’échelle départementale du projet et à la bonne collaboration avec le Conseil Départemental, qui suscite une confiance croissante auprès des bailleurs.

Une invitation à repenser notre modèle à tous les niveaux

Dans une dernière prise de parole concluant la matinée, Jean-René Loubat a invité l’auditoire à considérer les mutations en cours comme une opportunité de repenser notre modèle en profondeur. Aux lumières de son exposé, le changement parait inéluctable et la capacité pour les différents acteurs à innover indispensable. Toujours d’après lui, l’innovation passe par la rupture et non par une succession de petites réformes de l’existant. Il s’agit donc littéralement de « remettre à plat » – à l’image de l’horizontalité prônée dans le modèle plateforme –  l’organisation du secteur à tous ses niveaux.

Au niveau des institutions et de leur gouvernance, la rupture avec la tendance à la complexification et la multiplication des strates et dispositifs semble souhaitable. La recherche de la performance dans les services rendus doit être objectivée (démarche d’évaluation) et s’appliquer partout équitablement (harmonisation). Il faudrait donc veiller à développer une démarche de standardisation plutôt qu’entretenir le mythe des vertus prétendues de la singularité. Le modèle plateforme avec son architecture adaptable se prête a priori mieux à cette ambition de standardisation que la diversification croissante des filières aux périmètres restreints.

M. Loubat questionne aussi, au niveau des opérateurs, la structure des relations entre collaborateurs et entre services. Il s’attaque ainsi à la structure hiérarchique et la gestion managériale dans les associations du secteur social. La forte empreinte hiérarchique dans ce secteur le distingue, à rebours d’une tendance générale à la remise en cause du modèle pyramidal. L’autorité de compétence (liens entre collaborateurs justifiés par leur expertise respective) prend progressivement le pas sur l’autorité hiérarchique (reposant sur un lien de pouvoir préétabli) dans une part croissante d’entreprises et autres organisations. D’après M. Loubat, l’attachement et le renforcement de la dimension hiérarchique dans notre secteur est symptomatique du poids des incertitudes qui pèsent sur les collaborateurs à tous les étages, incertitudes qui pour partie sont d’ordre organisationnel. Ainsi, les chefs de service passeraient de plus en plus de temps à répondre aux questions et doutes des uns et des autres, au détriment de l’exercice de leurs missions.

La remise en cause passe aussi par la question du modèle économique des acteurs de la solidarité. Comment ne pas attribuer aux associations fonctionnant exclusivement ou presque sur le salariat une logique d’entreprise, centrée sur la défense d’intérêts propres. Ces associations méritent-elles leur poids dans le débat sur les questions d’inclusion et leurs politiques ? Ne faudrait-il pas faire prévaloir d’autres voix : collectifs, organisations bénévoles et citoyens, dont l’engagement strictement militant serait une garantie de la défense de l’intérêt général ?

Enfin, le modèle de plateformes selon M. Loubat caractérisé par l’articulation entre des compétences spécialisées séparées invite à réévaluer certains préceptes de base dans le travail social. La réflexion sur la mise en place des plateformes ravive le débat entre polyvalence et spécialisation. En effet, l’idée d’un accompagnement global ou polyvalent sous-entend qu’un seul professionnel concentre toute la connaissance sur la situation d’un ménage et maîtrise l’ensemble des champs de l’accompagnement. D’après M. Loubat, cette conception limite nécessairement la portée de l’accompagnement et empêche une réelle pluridisciplinarité, permise au contraire par la coordination de professionnels spécialisés, mais où certains perçoivent la menace d’une « ubérisation » du travail social.

80 participants se sont déplacés à Persan pour la coordination. D’après les échanges dans la salle, la rencontre semble avoir été appréciée tant pour l’éclairage théorique et la richesse des réflexions — loin du « prêt-à-penser » du secteur — que pour les aspects opérationnels, avec nombre de questions adressées à Messieurs Loubat et Delaporte. Reste à attendre les résultats des questionnaires de satisfaction pour savoir si cette coordination un peu particulière a plu autant que les précédentes éditions.

Prochaine coordination territoriale du SIAO 95

Plateformes et parcours d’accompagnement : Quels enjeux pour les acteurs de l’hébergement/logement ?

Photo : Rawpixel pour Freepik.com

Le SIAO du Val-d’Oise vous invite à sa prochaine coordination territoriale 
Jeudi 7 novembre 2019 – De 9h00 à 12h30 
Salle Marcel Cachin – Avenue Gaston Vermeire – 95340 PersanPour découvrir plus d’informations sur Jean-René Loubat

Pour télécharger le programme

Pour retrouver le compte-rendu de la précédente coordination territoriale

Synthèse Séminaire des 40 ans

 

Comment résumer nos actions, nos engagements, nos combats, nos « coups de gueule » en une journée, en un événement…
sacré challenge que nous n’avons pas souhaité relever tant il nous paraissait indispensable de ne pas survoler l’essentiel : les personnes accueillies ! Au delà de cette journée anniversaire, nous avons donc déployé les jours précédents différents moments avec une soirée-débat afghane lors du film « Kabullywood » au cinéma UTOPIA ; avec la diffusion, également à UTOPIA, d’un documentaire « Alternatives » tourné au Pôle Socio-judiciaire de l’Association sur la prise en charge des publics sous main de justice et enfin une « Conférence Migration et Économie » pour informer, sensibiliser et démontrer avec le souhait de lutter contre les préjugés.


Si cet anniversaire était important à lui seul, il n’est rien par rapport à notre volonté farouche depuis 40 ans de donner la parole et rendre visibles les oubliés, les exclus, les victimes d’injustices sociales, de politiques publiques insuffisamment offensives pour les femmes et hommes que les professionnels et bénévoles de l’association accueillent.

40 ans… continuez à nous rendre visibles… Ce titre, mûrement réfléchi, résume ici l’essentiel, le combat mené ainsi que les engagements et défis de demain.

 

Dans ce document, vous pourrez revivre ou découvrir, les moments forts de la journée d’anniversaire : l’histoire de l’Association avec une frise qui retrace 40 ans d’actions au profit des personnes et en réponse aux besoins du territoire ; les témoignages en vidéo d’élus, de partenaires, administrateurs, salariés, personnes accueillies, chercheurs ; les différents plaidoyers sur des thématiques qui nous animent ; les interventions et la démonstration de coopérations plurielles…

Enfin, les travaux menés depuis un an sur la déclinaison du modèle d’Utilité Sociale de l’Association ont pu être exposés, ainsi que la démarche permettant la production d’indicateurs d’impact social sur un secteur spécifique et l’après midi s’est achevée sur la question de l’évolution du modèle associatif pour demain… nous aurons l’occasion de poursuivre cette réflexion dans les mois, années à venir!
Ce fut un très bel anniversaire et je remercie tous ceux qui ont contribué à le mettre en œuvre, à l’animer et à y participer. Mes remerciements sont également destinés à Christian Fournier, directeur général et dans l’Association depuis plus de 30 ans. Il a quitté ses fonctions juste après, pour une retraite que nous lui souhaitons heureuse, sereine mais toujours militante!

Valérie Pélisson-Corlieu
Directrice générale
ESPERER 95

Dossier 40 ans

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Pour télécharger directement le dossier en PDF, cliquez ici

Inscription aux coordinations territoriales du SIAO : mardi 8 et jeudi 10 novembre 2016

À l’occasion de la publication du livre blanc des accueils de jour/nuit et des équipes mobiles/maraudes du Val d’Oise, le SIAO 95 organise les 8 et 10 novembre prochains ses coordinations territoriales autour de ces acteurs centraux de la veille sociale :

Merci de vous inscrire à l’une de ces deux demi-journées par le biais du formulaire en ligne en cliquant ici.

Au cours de ces rencontres, un état des lieux de ces dispositifs sera présenté au niveau départemental et national. À cet effet, interviendront :

  • Sami CHAYATA, chargé de mission à la Fédération Nationale des Associations d’Accueil et de Réinsertion Sociale (FNARS),
  • Et Florine SIGANOS, chargée de mission à la Fondation Abbé Pierre,

afin de présenter les résultats de l’enquête nationale, ainsi que les diagnostics, constats et préconisations ayant émané du colloque national du 20 octobre 2016 «  Exclusion, Pauvreté, Invisibilité : quels défis pour les accueils de jour ? ».

Des représentants locaux d’accueils de jour/nuit et d’équipes mobiles/maraudes viendront également faire part de leur expérience (missions, publics, pratiques…) et témoigner de la mutation de ces dispositifs au cours des dernières années.

Le programme détaillé de ces rencontres vous sera prochainement communiqué.

CTS SIAO - avril 2016 (02)