Le SIAO 95 a animé, à l’Hôtel d’Agglomération de Cergy-Pontoise, une Coordination Territoriale Semestrielle (CTS) autour de la question « Quels partenariats entre le secteur AHI et les places médico-sociales dédiées au public en situation de précarité dans le Val-d’Oise ? ».

Préoccupation majeure du secteur AHI, la problématique de l’accès aux soins des personnes vulnérables a été exacerbée par la crise sanitaire.

2021 a vu le lancement de nouvelles actions dans le département du Val-d’Oise (dispositifs d’aller vers, ouverture de places en Lits d’Accueil Médicalisés (LAM) et Lits Halte Soins Santé (LHSS)) souvent portées par le secteur médico-social. Ces nouveautés sont venues compléter d’autres dispositifs déjà existants (consultations avancées EMIL, EMPP, PASS, CMPP, places en Appartements de Coordination Thérapeutique (ACT) et en résidence accueil…)

Dans ce contexte, la construction de partenariats et d’articulations entre le secteur AHI et les dispositifs médico-sociaux dédiés devient un enjeu majeur, permettant d’assurer une continuité et une cohérence dans les projets d’accompagnement et les réponses apportées à ce public spécifique qui, à bien des égards, est commun.

La CTS a démarré par une contextualisation de la thématique par le SIAO 95 sur les diverses problématiques dans le Val-d’Oise (préoccupation majeure, difficultés des structures médico-sociales pour réorienter les personnes, une fois soignées, vers des structures de l’AHI et inversement).

L’échange s’est ensuite orienté vers les objectifs de la CTS en questionnant le modèle partenarial qui pourrait émerger : simple articulation entre acteurs ou bien création d’une coordination formalisée dédiée… différentes possibilités ont été mises sur la table. De façon analogue, ce questionnement n’est pas anodin et demeure partagé par les hautes autorités : le récent rapport IGAS sur les modalités de fonctionnement des SIAO franciliens ainsi qu’une instruction à venir relative à l’évolution des missions du SIAO vont dans le sens de la recherche d’une complémentarité plus marquée avec le champ sanitaire.

2 citations importantes à retenir de ce rapport IGAS :

« Il conviendra aussi de définir la place des SIAO dans la régulation régionale qu’envisage de mettre en place l’ARS concernant l’accès aux dispositifs sanitaires spécifiques pour les personnes sans domicile fixe (notamment lits halte soins santé ou lits d’accueil médicalisés). »

« Des liens plus spécifiques sont également à renforcer avec des secteurs qui doivent agir en complémentarité tel le secteur du sanitaire et du médico-social.  »

Orientations stratégiques des services de l’État

DDETS 95
Karine ROUAULT CHARTON – Cheffe du Pôle Hébergement et Protection

Dans le cadre de la réforme de l’organisation territoriale de l’État, la DDETS 95, a rappelé l’importance de la poursuite de la politique du Logement d’abord : le logement n’est pas seulement un lieu de vie privé, mais devient un tremplin pour l’amélioration significative de la qualité de vie, de la santé et du début de la création d’un parcours d’insertion sociale.

La DDETS 95 a présenté l’évolution de l’offre de ces derniers mois :

• elle a travaillé sur la réintroduction de la fluidité dans les dispositifs financés et invite les partenaires à mettre à jour les dossiers SIAO et SYPLO ;
• forte augmentation du nombre de places en hébergement d’urgence et absence de fermeture des places hiver (fin de la gestion au thermomètre avec une reconstitution du parc pour les places qui fermeraient) ;
• forte augmentation des nuitées hôtelières depuis 2020 et lancement des PASH permettant l’accompagnement social des ménages à l’hôtel.

Bien qu’ayant insisté sur l’évolution qualitatif et quantitatif, la DDETS 95 précise que cela ne signifie pas pour autant que les difficultés ont été estompées. Elle appelle à une certaine vigilance pour les personnes en situation de grande vulnérabilité et plus largement auprès du public à la rue.

Un point a été fait sur les derniers appels à manifestations d’intérêt de la DIHAL, s’inscrivant dans la stratégie pauvreté et la politique du Logement d’abord et mis en place dans le Val-d’Oise :

• la mise en œuvre accéléré du logement d’abord sur le territoire de la CACP (Communauté  d’Agglomération de Cergy-Pontoise) ;
• la création du dispositif Un nouveau Toi(t), de l’association Aurore, pour les personnes en situation de grande vulnérabilité.

Par rapport à la thématique de la santé, la DDETS 95 s’interroge sur l’adaptabilité de la politique du Logement d’abord avec certaines situations sanitaires complexes. C’est pourquoi, elle insiste sur la nécessité de travailler sur les axes d’insertion, tout en créant du lien sur le secteur sanitaire avec notamment le Ségur de la Santé qui vient compléter les dispositifs de la préfecture.

ARS Île-de-France, délégation départementale du Val-d’Oise
Patricia LAMARRE – Attachée d’Administration de l’État de l’ARS IDF délégation du Val-d’Oise

L’ARS 95 a tout d’abord présenté un état des lieux de la santé et de la précarité, à travers des indicateurs départementaux :

• le Val-d’Oise est le second département francilien, après la Seine-Saint-Denis, présentant le taux de pauvreté le plus élevé (16,6% de la population) tout comme le taux de chômage chez les jeunes (1 jeune sur 4 de moins de 25 ans est sans emploi) ;
• sur le volet sanitaire et démographique, le Val-d’Oise est en deçà de la moyenne nationale (espérance de vie inférieure en moyenne d’1 an pour les hommes et de 7 mois pour les femmes, mortalité infantile de 4‰ sur le département contre 3,5‰ de moyenne nationale, plus forte prévalence de diabètes, maladies cardio-vasculaires, respiratoires…) ;
• le Val-d’Oise est le département francilien ayant le plus fort indice de fécondité (2,32 enfants en moyenne par femme), mais aussi celui ayant le plus de familles monoparentales (10,3% au sein de la population) avec malheureusement des problématiques liées à la mortalité infantile et à des pathologies de grossesse qui subsistent.

L’ARS 95 a également dressé un portrait de l’offre existante sur son territoire avec notamment (liste non exhaustive) :

• les établissements sanitaires (centres hospitaliers, permanences d’accès aux soins) ;
• les offres communales, à savoir les centres municipaux de santé, les PASS ambulatoires, les Equipes Mobiles Psychiatrie Précarité… ;
• les établissements médico-sociaux avec :
  
  • les structures dédiées aux personnes âgées et handicapées (compétences du Conseil Départemental) d’une part ;
  • d’autre part, celles dédiées aux personnes en difficulté spécifiques (qui sont le sujet de la CTS : les 90 places en Appartements de coordination Thérapeutiques (ACT) gérés par 3 opérateurs dans le Val d’Oise, les 25 places de Lits d’Accueil Médicalisés (LAM), les 25 places de Lits Halte Soins Santé (LHSS opéré par ESPERER 95) mais aussi les 6 Centres de Soins et d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) et l’unique CAARUD du département (Centre d’Accueil, d’Accompagnement et de Réduction des Risques pour Usagers de drogues).

L’ARS a ensuite présenté ses axes stratégiques, en commençant par la présentation du PRAPS 2 (Programme Régional d’Accès à la Prévention et aux Soins des personnes les plus démunies). Ce programme définit et organise la mise en œuvre des priorités de la politique régionale de santé, en mettant l’accent sur les populations les plus précaires. Pour ce faire, l’ARS 95 s’appuie sur l’accompagnement personnalisé, le renforcement de l’accès aux soins ainsi que les parcours de santé.

Différentes priorités sont déjà identifiées sur le territoire : l’accès aux droits, l’aller vers, les sortantes de maternité sans abri, la santé mentale, les informations sur les dispositifs de prévention et de soins…

Dans ce cadre, l’ARS a déjà lancé différents appels à candidatures :

• un ACT Hors-Les-Murs de 15 places, remporté par l’association Aurore ;
• des Lits Halte Soins Santé mobiles et de jour ;
• un appel à projet pour la création d’équipes mobiles santé précarité (ESMSP) et un autre pour des équipes spécialisées de soins Infirmiers Précarité (ESSIP), actuellement en cours d’instruction.

La Délégation départementale du Val d’Oise de l’ARS a conclu son intervention sur une note positive : ces dernières années ont permis des avancées (création de structures médico-sociales nouvelles sur le département, mise en place d’équipes mobiles qui ont permis d’aller vers les personnes dans les centres d’hébergement, dans les structures…) Les appels à projets de 2022 viendront compléter ces dispositifs.

L’agence est à l’écoute et invite les partenaires à faire des retours pour affiner les futurs projets, selon les besoins des acteurs du secteur AHI et du médico-social.

Fonctionnement des dispositifs spécifiques au sein du parcours d’accès au logement

Les quatre intervenants ont présenté leurs structures ainsi que leurs modalités d’admission :

Résidence Accueil « L‘Écluse », Fondation des Amis de l’Atelier
Nicole ESPEILLAC – Directrice de la Résidence 

La Résidence Accueil « L‘Écluse » à Éragny-sur-Oise (30 places sur le département dont 30% sur orientation du SIAO) propose des logements privatifs pour des adultes en situation de handicap psychique avec un dispositif de soutien médico-social.

Les résidents sont principalement accompagnés par des Service d’Accompagnement à la Vie Sociale (SAVS) ou des Service d’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés (SAMSAH), ce qui est un prérequis pour l’admission ainsi qu’un suivi par un médecin psychiatre.

La spécificité du dispositif :

• la redevance : il s’agit d’un loyer à payer mais sans bail (contrat de location qui n’est pas limité dans le temps) ;
• niveau d’autonomie : il doit être suffisant pour habiter seul dans son logement (autogestion de l’habitat et des tâches ménagères).

Les candidatures sont traitées en commission d’admission. Un comité de suivi sera mis en place début 2022. Il y a un projet d’ouverture d’autres résidences accueils sur le département.

Il a été souligné que « la coordination avec les partenaires du logement et de l’insertion fonctionne très bien et permet aux résidents de travailler à leur prise d’autonomie dans leur logement, tout en se sentant sécurisés. »

La différente régulation de ces 30 places permet un partenariat entre le SIAO, l’État, la communauté des communes. Si la résidence accueil a pu ouvrir, c’est grâce au partage de connaissances. Par ailleurs le regard croisé de tous les partenaires du territoire est essentiel pour construire le projet et donner aux personnes leurs chances et places dans le dispositif.

Lits d’Accueil Médicalisés (LAM) Wangari Maathai, Groupe SOS
Isabelle OLRY – Directrice adjointe du LAM 

Les Lits d’Accueil Médicalisés (LAM) Wangari Maathai du Groupe SOS (25 places) ouverts en octobre 2021 à Osny, accueillent des personnes majeures sans domicile fixe, quelle que soit leur situation administrative, atteintes de pathologies lourdes et chroniques, irréversibles, séquellaires ou handicapantes pouvant engendrer une perte d’autonomie et ne pouvant être prises en charge dans d’autres structures. L’orientation se fait sur prescription médicale et après avis d’une commission d’admission.

Les missions principales sont de prodiguer des soins médicaux et paramédicaux adaptés, mettre en place un accompagnement social personnalisé, et plus globalement d’accompagner la personne dans son projet de vie. Il favorise l’autonomie et permet la stabilisation des personnes dans un lieu sécurisant et rassurant.

Les demandes d’admission sont à transmettre par mail ou courrier à l’établissement. Selon les places disponibles, une commission d’attribution se réunit afin d’examiner les dossiers et émet un avis en fonction de l’adéquation entre les besoins de la personne et les missions du LAM.

L’établissement est amené à être en lien avec les partenaires pour apporter des précisions et statuer sur des décisions d’admission  immédiates ou dans un délai convenu avec les partenaires.

Lits Halte Soins Santé (LHSS), ESPERER 95
Frédéric DUCAUROY – Directeur du Pôle Hébergement Social

Les Lits Halte Soins Santé (LHSS) à Pontoise gérés par ESPERER 95, sont les 25 premières places de ce dispositif ouvertes sur le territoire. La structure accueille des personnes majeures sans domicile fixe, quelle que soit leur situation administrative, ne pouvant être prises en charge par d’autres structures, dont la pathologie ou l’état général, somatique ou psychique, ne nécessite pas une prise en charge hospitalière ou médico-sociale spécialisée mais est incompatible avec la vie à la rue. Elles ne sont pas dédiées à une pathologie donnée.

L’orientation se fait sur prescription médicale et après avis d’une commission d’admission (étude du dossier complet faisant apparaître un bilan social et un bilan de santé).

Les notions de temporalité et de fluidité sont identifiées par la structure, comme cruciales pour son bon fonctionnement. Les LAM et LHSS vont répondre à un besoin identifié du territoire, mais certaines demandes émanent déjà d’autres départements. Face à cette embolisation et au faible volume de places, un travail partenarial autour de la fluidité, en amont comme en aval, est nécessaire pour répondre au besoin d’accompagnement initial et éviter les remises à la rue.

Appartements de Coordination Thérapeutique (ACT) Bords de l’Oise, Aurore
Marc RUELLE – Directeur d’activités Val-d’Oise d’Aurore

Les places en Appartements de Coordination Thérapeutique (ACT) Bords de l’Oise ont été présentées par l’association Aurore qui gère 45 places (la moitié du parc départemental).

Il s’agit d’une structure médico-sociale proposant un hébergement et un accompagnement psycho-médico-social pour des personnes atteintes de pathologies chroniques lourdes et en grande précarité. L’objectif est de pouvoir accompagner ces personnes jusqu’à l’autonomie nécessaire aux soins, à une réinsertion socio-professionnelle et vers un logement ou une orientation adaptée à leur situation.

Les modalités d’admission sont basées sur « l’étude du dossier médical (à télécharger sur le site de la FSH), à transmettre au secrétariat des ACT avec un rapport social et un compte-rendu médical récent. Chaque demande reçoit une réponse avisée. »

L’association Aurore a mis en avant le fait que la spécificité de l’ensemble des dispositifs médico-sociaux repose sur les aspects pluridisciplinaires, et qu’il y a une vraie plus-value à croiser les regards entre le médical et le social mais aussi entre les différents acteurs/partenaires.

Les ACT étant déjà présents sur le département depuis plusieurs années, l’expérience d’Aurore sur le territoire leur a permis de dresser deux besoins :

1. La nécessité d’un guichet unique afin d’éviter un « millefeuille administratif » en centralisant les demandes (actuellement, 200 personnes sont en attente d’une place en ACT).
2. Le besoin d’une coordination, afin de comprendre les différents dispositifs et les difficultés de chaque secteur (AHI / places médico-sociales). L’association indique que cette coordination pourrait être portée par le SIAO et que la présence du corps médical aurait un fort intérêt, permettant d’accélérer la fluidité. Un tel fonctionnement, obligatoire pour permettre une prise en charge plus efficace, permettrait par ailleurs une photographie du territoire plus croisée et moins sectorisée.

Pour résumer, les 4 intervenants ont mis en avant le manque de passerelles intersectorielles ainsi que les besoins de fluidité entre dispositifs. Différentes pistes ont été évoquées : mise en place d’un guichet unique dans le Val-d’Oise (actuellement chaque personne envoie un dossier identique auprès de chaque structure), nécessité d’une coordination entre les deux secteurs …

Quelques interventions de la part de la salle prenant la forme de questions/réponses

PASH 95 : avec 8 000 personnes mises à l’abri dans les hôtels du Val-d’Oise, la question des sorties est épineuse. Mais au-delà de ce constat, il y a un besoin de coordination/croisement  de regards sur les questions sanitaires : les travailleurs sociaux se retrouvent seuls et sans réponse face à des situations pour lesquelles l’accès au soin peut être difficile. Certains travailleurs sociaux aimeraient avoir accès à des interlocuteurs du champ sanitaire identifiés. Il y a un réel intérêt pour l’appel à projets concernant les équipes mobiles.

Réponse de l’ARS 95 : la problématique repose sur les partenariats qui ne sont pas formalisés entre les acteurs ou suivis par des actions. L’ARS reste à l’écoute des acteurs du territoire afin d’améliorer la coordination, permettre à la notion de parcours de faire sens et d’apporter une solution pour les personnes en demande. Il faut que des échanges soient faits entre les partenaires.

Hôpital d’Eaubonne : le manque de personnel référent sur les parcours du public et le manque d’interconnaissances sur les dispositifs des deux secteurs posent problème. Au sein des hôpitaux, la mise en place de commissions situations complexes est rendue difficile par manque d’interlocuteurs spécialisés et/ou identifiés sur ces situations. À l’hôpital ils se retrouvent très souvent démunis pour faire sortir des personnes sans solution d’hébergement. Donc ils sont bien sur favorables à une meilleure coordination.

Aurore : Dans les ACT, il y a des difficultés à faire sortir les personnes dont l’état de santé s’est stabilisée (par exemple, certaines personnes sont présentes depuis 5 ans, stabilisées et avec un emploi). D’où l’intérêt de faire une coordination en lien avec le SIAO 95.

Réponse de la DDETS 95 : Les problématiques identifiées ou points de blocage doivent être remontés à la DDETS 95.

Aurore : l’association Aurore a mis en place avec le SIAO 95 un protocole expérimental permettant un transfert du public dans le but d’améliorer la fluidité intersectorielle. Les résultats de cette expérimentation feront l’objet de remontées auprès de la DDETS 95 et de l’ARS 95.

ESPERER 95 : il y a un vrai intérêt à réfléchir à ce système de guichet unique dans le Val-d’Oise. Pour les travailleurs sociaux, la présence à l’heure actuelle de guichets multiples entraîne une importante complexité. Un seul canal d’orientation existe dans d’autres départements.

Par ailleurs, bien que la création des LHSS et LAM soit à saluer, les 25 places ne seront pas suffisantes au regard de la demande.

LHSS (ESPERER 95) : le dispositif a déjà fait l’expérience de cette complexité administrative : beaucoup de dossiers ont été écartés car mal fichés. L’avantage de commissions d’admissions partagées entre le corps médical (médecins) et professionnels de l’hébergement/logement est d’avoir un socle commun d’expertise. Cela permet de mieux orienter les dossiers et d’affiner les situations.

ESPERER 95 : Il y aurait une plus-value à avoir des ETP médicaux dans les structures d’hébergement. Aujourd’hui, les travailleurs sociaux se retrouvent parfois à la limite de ce qui est autorisé dans le cadre de leurs missions (distribution de médicaments par exemple). Or, si toutes les structures d’hébergement pouvaient avoir 1 ou 0,5 ETP infirmier et être mieux équipées, ce serait un grand levier d’accès aux soins pour le public en besoin.

Réponse de la DDETS 95 : la DDETS 95 répond que les structures d’hébergement n’ont pas été conçues en ce sens. Elle indique que cette carence trouverait sa réponse dans l’accès équitable aux structures médicales de droit commun et qu’une personne ayant besoin de soins à domicile pourrait avoir recours à une infirmier(e) libéral(e)…

Les services déconcentrés de l’État pensent également que la présence d’infirmiers dans les structures n’est pas la solution idéale (beaucoup de situations différentes et complexes au-delà de ces problématiques). Néanmoins, il pourrait être plus pertinent de réfléchir à un dispositif flexible et de relais afin que toutes les autres structures puissent en bénéficier.

Réponse de l’ARS 95 : la création des équipes mobiles devrait apporter une solution à ce type de public. Il sera pertinent d’en dresser un bilan sur son fonctionnement à l’avenir. L’agence a bien conscience que certaines personnes en précarité ne sont malheureusement pas acceptées dans certaines structures médicales de droit commun : elle sait qu’il s’agit d’une réalité à l’heure actuelle.

LHSS (ESPERER 95) : la structure rappelle qu’il y a effectivement un flux non négligeable de personnes malades dans les dispositifs d’hébergement classique et qu’il ne manque parfois pas grand-chose pour que ce public puisse être soigné (la visite d’infirmier et/ou de médecins de temps en temps serait très bénéfique). Il pourrait être judicieux de faire venir des infirmier(e)s libéraux mais toute la problématique autour de la rémunération de ces personnels, du codage et de la nomenclature des médicaments (non remboursés) crée des difficultés supplémentaires.

Conclusion

Il y a donc des besoins identifiés, mais des réponses limitées à l’heure actuelle : le cloisonnement de l’AHI et des structures médico-sociales spécifiques ne permet pas la mise en place d’un travail conjoint, sur ce public commun. En ce sens, l’ensemble des acteurs ont unanimement souhaité une perméabilité entre les deux secteurs afin d’améliorer la fluidité de leurs dispositifs en favorisant les sorties/entrées.

Concernant la régulation des places, aujourd’hui le SIAO 95 rappelle qu’il doit assurer une équité de traitement pour toutes les demandes du Val-d’Oise. À ce titre-là, le système de critères de priorisation et de régulation est défini par les services de l’État : ainsi, aujourd’hui une personne sortante d’une place médico-sociale n’a pas de priorité par rapport à une autre. Il s’agit d’une question d’arbitrages et d’un sujet sur lequel il faudra échanger avec l’État.

Par rapport à cette question, la DDETS 95 répond que concernant les structures naissantes, elle devra réinterroger les besoins en vue d’améliorer leur fluidité : il s’agira de savoir si les personnes sont au bon moment et au bon endroit dans les structures. Elle rappelle que les critères de priorisation sont conçus pour évoluer ou être repensés. Il est temps, aujourd’hui, par rapport à ces différentes offres médico-sociales, que le SIAO 95, l’ARS 95 et la DDETS 95 travaillent ensemble sur ces questions.

L’ARS 95 a également abonder en ce sens, indiquant qu’une fois les personnes en places médico-sociales stabilisées et rétablies, elles devront relever du SIAO 95 et qu’il y a donc évidemment un intérêt à formaliser les sorties.

Ainsi, tout en étant réceptifs aux échanges, la DDETS 95 et l’ARS 95 ont pris acte des différents débats et des remontées de terrain qui leur ont été faites. Des évolutions peuvent être espérées (et sont fortement attendues). L’émulsion créée autour de cette thématique laisse donc présager la formalisation prochaine d’une relation partenariale davantage aboutie.

Cette rencontre, organisée dans des conditions sanitaires renforcées, a réuni plus de 80 partenaires issus de 33 organisations.

Pour plus d’informations :

• retrouvez le support de présentation projeté de cette Coordination territoriale, en cliquant ici ;
• téléchargez le livret de présentation des 4 dispositifs présentés, en cliquant ici.